10种降糖药！暮年2型糖尿病患者降糖药物何如拔取？

　　近3年来，暮年糖尿病周围不断显现出大批的商酌收效，加之新的左右糖尿病及其并发症药物不休问世，合连临床商酌证据不休累积丰裕，所以，邦度暮年医学中央等结构专家修订了。指南指出，源委糊口体例过问后血糖仍不达标的暮年2型糖尿病（T2DM）患者应尽早实行药物调整。

　　药物调整的法则席卷：（1）优先拔取低血糖危害较低的药物；（2）拔取轻便、顺从性高的药物，低落众重用药危害；（3）量度获益危害比，避免过分调整；（4）合切肝肾成效、心脏成效、并发症及统一症等要素；（5）不推选懦弱的暮年患者利用低血糖危害高、彰着低落体重的药物。

　　二甲双胍是邦外里众个指南和/或共鸣推选的暮年T2DM患者的一线降糖药物之一。

　　估算的肾小球滤过率（eGFR）是能否利用以及是否减量的断定性要素。胃肠道反映与体重低落局限了二甲双胍正在部门暮年患者中的利用，对付暮年患者应从小剂量肇端（500 mg/d），逐步添加剂量，最大剂量不应跨越2550 mg/d。利用缓释剂型或肠溶剂型有大概减轻胃肠道反映，且缓释剂型服药次数省略。

　　若暮年患者已浮现肾成效不全，需按期监测肾成效，并依照肾成效调度二甲双胍剂量。对付eGFR为45～59 ml/（min·1。73m2）的暮年患者应试虑减量，当eGFR＜45 ml/（min·1。73m2）时应试虑停药。

　　重度熏染、外伤以及存正在可形成结构缺氧疾病［如失代偿性心力衰竭（HF）、呼吸衰竭等］的暮年患者禁用二甲双胍。eGFR≥60 ml/（min·1。73m2）的患者利用含碘对照剂搜检当日应停用二甲双胍，正在搜检完起码48 h且复查肾成效无恶化后可接续用药；若患者eGFR为45～59 ml/（min·1。73m2），需正在授与含碘对照剂及全身麻醉术前48 h停药，之后仍需求停药48～72 h，复查肾成效无恶化后可接续用药。二甲双胍会添加暮年糖尿病患者维生素B12缺乏的危害，需正在用药后按期监测维生素B12程度。

　　常用的磺脲类药物要紧有格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲。磺脲类药物降糖疗效明晰，但易致低血糖及体重添加。长效磺脲类药物浮现上述不良反映更常睹，暮年患者应慎用；短效类药物以及药物浓度安定的缓释、控释剂型可正在量度其获益和危害后选用。

　　磺脲类药物是暮年T2DM患者的三级推选降糖药物。该类药物与经CYP2C9和CYP2C19等肝脏P450酶代谢药物（如他汀类类药物、抗菌药物、部门血汗管药物及质子泵抵制剂等）适用时，应警告低血糖事变及其他不良反映。格列喹酮血浆半衰期1。5 h，仅5%代谢产品经肾脏渗透，轻中度肾成效不全的暮年T2DM患者拔取磺脲类药物时应拔取格列喹酮。

　　格列奈类药物要紧有瑞格列奈、那格列奈。格列奈类药物降糖后果与磺脲类药物邻近，体重添加的危害一样，而低血糖危害较低，是暮年T2DM患者的二级推选降糖药物。该类药物需餐前15 min内服用，对患者用药顺从性请求较高。格列奈类药物要紧经肝脏代谢，轻中度肾损害的暮年患者利用那格列奈无需调度剂量，肾成效不全的暮年患者利用瑞格列奈无需调度肇端剂量。

　　α-糖苷酶抵制剂要紧有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。α-糖苷酶抵制剂通过抵制小肠α-糖苷酶活性，延缓碳水化合物的剖判、汲取，从而低落餐后血糖，合用于高碳水化合物饮食布局和餐后血糖升高的糖尿病患者。该类药物的常睹不良反映席卷腹胀、腹泻、排气增加等胃肠道反映，必定水平上影响了其正在暮年人群中的操纵。α-糖苷酶抵制剂是暮年T2DM患者的二级推选降糖药物。应从小剂量肇端，逐步添加剂量。该类药物只身利用时低血糖危害较低，若浮现低血糖应利用葡萄糖升糖，食用淀粉等碳水化合物升糖后果差。

　　噻唑烷二酮（TZD）类是胰岛素增敏剂，通过添加骨骼肌、肝脏及脂肪结构对胰岛素的敏锐性阐明降糖功用。目前常用的TZD有罗格列酮、吡格列酮。此类药物只身利用时不易诱发低血糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时可添加患者低血糖危害。TZD是暮年T2DM患者的三级推选降糖药物，存正在首要胰岛素屈从的暮年T2DM患者可思考选用，但大概导致患者体重添加、水肿、骨折和HF的危害添加，利用胰岛素及有充血性HF、骨质松散、摔倒或骨折危害的暮年T2DM患者应认真利用该类药物，低剂量TZD说合其他降糖药物调整大概会削弱其不良反映。

　　二肽基肽酶Ⅳ抵制剂（DPP-4i）是近年来邦外里指南共鸣推选的暮年T2DM患者一线降糖药之一。该类药物通过抵制二肽基肽酶Ⅳ活性普及内源性胰高糖素样肽-1（GLP-1）的程度，葡萄糖浓度依赖性地鞭策内源性胰岛素排泄，抵制胰高糖素排泄，低落血糖。目前正在邦内上市的DPP-4i有西格列汀、维格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利格列汀、曲格列汀、瑞格列汀和替格列汀，个中大都DPP-4i为日制剂（维格列汀2次/d），曲格列汀为周制剂。该类药物只身操纵时普通不浮现低血糖，对体重影响中性，胃肠道反映少，较合用于暮年患者。暮年患者正在不乱根底胰岛素调整的根底上加用利格列汀能够革新血糖左右，提拔暮年患者和平达标比例。

　　涉及西格列汀、利格列汀和沙格列汀的血汗管到底试验（CVOT）暮年亚组结果显示，西格列汀、利格列汀和沙格列汀均不添加暮年患者的初度产生血汗管断命、非致死性心肌梗死及非致死性脑卒中（3P）或3P与不不乱心绞痛住院要紧血汗管不良事变（MACE）的产生危害。利格列汀不添加暮年患者肾脏复合到底（因肾病断命、起色为终末期肾病或不断eGFR低落≥40%）的危害，但沙格列汀会添加患者因HF住院的危害。

　　利格列汀正在肝成效不全、沙格列汀正在肝成效受损的患者中操纵时无需调度药物剂量，西格列汀对轻中度肝成效不全的患者无需调度剂量，阿格列汀慎用于肝病患者，维格列汀禁用于肝成效分外（血清丙氨酸氨基变更酶或天冬氨酸氨基变更酶跨越寻常值上限3倍或不断升高）的患者。利格列汀、替格列汀可用于任何肾成效状况的暮年患者，无需调度药物剂量，其余DPP-4i需依照肾成效调度剂量或停用。若狐疑患者浮现胰腺炎，应停滞利用本类药物。

　　钠-葡萄糖共转运卵白2抵制剂（SGLT2i）通过抵制近端肾小管钠-葡萄糖共转运卵白2的活性添加尿葡萄糖渗透，从而抵达降糖功用。我邦目前允许临床利用的SGLT2i席卷达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净和恒格列净。该类药物对暮年患者有用且耐受性可。因为其降糖机制并不依赖胰岛素，所以极少产生低血糖。SGLT2i另有减重的功用，希奇是省略内脏脂肪。

　　SGLT2i是暮年T2DM患者的一级推选降糖药物，推选动作统一动脉粥样硬化血汗管疾病（ASCVD）或高危要素、HF及慢性肾脏病（CKD）的暮年患者首选用药。

　　别的，SGLT2i具有低落血压的功用，操纵此类药物应合切患者的血压，避免浮现低血压，懦弱患者操纵此类药物应矜重。eGFR＜45 ml/（min·1。73 m2）不创议利用卡格列净、艾托格列净；eGFR＜30 ml/（min·1。73 m2）不创议利用恒格列净，禁用卡格列净和艾托格列净；eGFR25 ml/（min·1。73 m2）不创议肇端利用达格列净；eGFR＜20 ml/（min·1。73 m2）不创议肇端利用恩格列净，若曾经利用恩格列净、达格列净，除非患者无法耐受或需求肾脏替换调整，不创议停用。因为该类药物的降糖机制为添加尿糖渗透，所以当以降糖为宗旨时，eGFR＜45 ml/（min·1。73 m2）不创议利用达格列净，eGFR＜30 ml/（min·1。73 m2）不推选利用恩格列净。

　　胰高糖素样肽-1受体饱动剂（GLP-1RA）通过与GLP-1受体贯串阐明功用，以葡萄糖浓度依赖的体例鞭策胰岛素排泄和抵制胰高糖素排泄低落血糖，并能延缓胃排空，抵制食欲中枢、省略进食量，兼具减轻体重、低落血压和调脂的功用，且只身操纵GLP-1RA时低血糖产生危害低。GLP-1RA正在暮年人群（＞65岁）中的和平性和有用性与成人一样。目前邦内上市的GLP-1RA有艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、度拉糖肽、贝那鲁肽、洛塞那肽和司美格鲁肽，均需皮下打针。

　　利拉鲁肽逐日打针一次，可正在随便韶华打针。利司那肽逐日打针一次，可正在随便一餐前打针。艾塞那肽周制剂、洛塞那肽、度拉糖肽、司美格鲁肽每周打针一次，且无韶华局限。GLP‑1RA伶俐的给方剂式普及了暮年糖尿病患者用药的顺从性，周制剂的用药顺从性更高。

　　推选GLP-1RA动作统一ASCVD或高危要素的暮年患者首选用药，暮年患者统一CKD若无法耐受SGLT2i也可优选GLP-1RA。GLP-1RA是普通暮年T2DM患者的二级推选降糖药物，但对统一ASCVD或高危要素的患者是一级推选降糖药物。GLP-1RA要紧的不良反映为恶心、吐逆、腹泻、食欲减退等胃肠道不良反映，且有延缓胃排空的功用，需警告诱发或加重暮年T2DM患者的养分不良、肌少症以及懦弱。

　　正在肇端胰岛素调整前，需求充裕思考暮年T2DM患者的团体矫健状况、血糖升高的特征和低血糖危害等要素，量度患者获益危害比，个人化拔取调整计划。

　　肇端胰岛素调整时，首选根底胰岛素、双胰岛素或根底胰岛素/GLP-1RA复方制剂，此计划用方剂便、顺从性高，合用于大都暮年患者。拔取根底胰岛素时，应拔取血药浓度较安定的剂型（如甘精胰岛素U100、德谷胰岛素、甘精胰岛素U300），并正在早上打针，以省略低血糖（加倍是夜间低血糖）的产生危害。可依照体重算计肇端剂量，每每设定为逐日0。1～0。3 U/kg，HbA1c＞8。0%者，可思考逐日0。2～0。3 U/kg肇端根底胰岛素，依照空肚血糖程度，每3～5 d调度一次剂量，直至空肚血糖抵达预订主意。如空肚血糖达标，HbA1c仍不达标时，应核心合切餐后血糖，须要时可增添餐时胰岛素。根底胰岛素说合餐时胰岛素（3次/d）较吻合人体心理胰岛素排泄形式，但杂乱的给方剂案会低落患者持久调整的顺从性，且不对用于矫健状况差、预期寿命短的暮年患者。双胰岛素逐日打针1～2次，与众次胰岛素打针疗效相当，打针次数少，患者用药顺从性较高，并正在暮年糖尿病患者中具有与非暮年患者一样的药代动力学、疗效和和平性。

　　正在暮年糖尿病患者中，胰岛素调整计划应夸大“去加强”。对付已操纵胰岛素的暮年糖尿病患者，应评估胰岛素调整是否是必要的，以及是否能够简化胰岛素调整计划。高龄、预期寿命短或矫健状况差的暮年糖尿病患者不创议实行众针胰岛素调整。相较于众针胰岛素调整，根底胰岛素与GLP-1RA固定复方制剂、双胰岛素、根底胰岛素说合口服降糖药均可省略打针次数，简化计划。非胰岛素调整可将血糖左右达标的暮年糖尿病患者，应渐渐将胰岛素实行减停。

　　务必联用胰岛素才干将血糖左右如意的暮年糖尿病患者，应尽量简化胰岛素计划，需思考下列几点：（1）尽量省略打针次数。（2）采用长效或超长效胰岛素相似物左右空肚及餐前血糖如意后，正在餐后血糖不达标时思考加用餐时胰岛素；正在无禁忌证的景况，也可思考换用根底胰岛素与GLP-1RA固定复方制剂、双胰岛素或根底胰岛素说合DPP-4i。（3）实验将预混胰岛素转换为根底胰岛素，以简化计划并省略低血糖危害。

　　跟着T2DM的病情起色，降糖调整常需求说合用药。固定剂量复方制剂（FDC）和固定比例复方制剂（FRC）是将两种或更众活性物质以固定剂量/固定比例组合而制成的复方制剂，可动作说合用药的一种紧要拔取。FDC和FRC具有笼盖众种病理心理机制、简化调整计划、减轻用药仔肩等众方面上风，有助于普及暮年患者调整顺从性与如意度。

　　固定复方制剂的临床上风与限制性取决于各单方因素，临床操纵时仍需贯串暮年患者特点归纳考量。我邦上市的固定复方制剂席卷以二甲双胍为根底的FDC、根底胰岛素和GLP-1RA的FRC。

　　参考文献：邦度暮年医学中央，中华医学会暮年医学分会，中邦暮年保健协会糖尿病专业委员会。中邦暮年糖尿病诊疗指南（2024版）[J]。中华糖尿病杂志，2024，16（2）：147-189。